Traitement chirurgical

L’indication de l’intervention est porté sur l’évolution et la présence d’une flexion permanente d’une articulation métacarpo-phalangienne de plus de 30° ou d’une articulation inter phalangienne.

 

Le traitement chirurgical classique de la maladie de Dupuytren est l’aponévrectomie, c’est-à-dire l’exérèse chirurgicale de l’aponévrose palmaire moyenne. Dans cette maladie, les tendons ne sont pas touchés. Dans les cas où le flessum (flexion permanente des doigts) est important, l’extension obtenue en per-opératoire entraîne une perte de substance cutanée qui peut nécessiter la réalisation d’un lambeau de couverture ou d’une greffe de peau. Il est également possible de laisser l’incision opératoire ouverte et d’attendre la cicatrisation par la mise en place de pansements gras. Cette intervention nécessite donc un suivi régulier pour changer les pansements pendant la cicatrisation avec des exercices pour que les doigts retrouvent leur mobilité totale. Le temps de guérison par cette méthode est d’environ un mois où le patient ne pourra pas utiliser pleinement ses mains.

L’aponévrotomie percutanée, ou fasciotomie, peut être utilisée en cas de bride palmaire unique. Le geste se fait en ambulatoire, après anesthésie locale ou loco-régionale, l’opérateur libère le tendon à l’aide du biseau d’une aiguille glissée sous la peau. Et par des flexions et extension du doigt fait rompre totalement la bride fragilisée par l’acte. Cet acte doit être effectué par un praticien très spécialisé. Il n’est pas obligatoire de le faire au bloc opératoire (bien que cela soit fortement conseillé) mais cela demande une bonne connaissance de la technique. À court terme, les résultats sont comparables à ceux de l’aponévrectomie11. Cette méthode présente cependant un risque important de récidive (85 % à cinq ans12) car les brides ne sont que sectionnées sans être enlevées. Il y a aussi un risque de sectionner un nerf ou un tendon en sectionnant la bride à l’aveugle avec le biseau de l’aiguille.

 

En cas de récidives multiples, et devant l’échec du traitement (aponévrectomie), on peut être amené à proposer l’amputation du doigt concerné ou la réalisation d’une arthrodèse raccourcissant de l’articulation inter-phalangienne proximale.

Risques des traitements chirurgicaux

En ce qui concerne les risques du traitement chirurgical, il faut distinguer :

  • le risque de récidive de la maladie de Dupuytren et/ou le risque de son extension à d’autres doigts. Ce risque est permanent et imprévisible, lié à la nature inconnue de la maladie ;
  • l’absence d’amélioration du déficit d’extension, qui est d’autant plus fréquente que la maladie est évoluée ou qu’il s’agit d’une forme digitale pure ;

 

les complications proprement dites de l’intervention sont :

    1. surtout l’imprévisible et désespérante algodystrophie, possible dans 10 à 30 % des cas,
    1. la contusion ou la blessure d’une branche nerveuse sensitive d’un doigt, toujours possible, avec selon les cas des fourmillements, un engourdissement ou une insensibilité plus ou moins complète de la moitié correspondante du doigt. Ces signes peuvent être transitoires ou définitifs,
    1. souffrance ou nécrose plus ou moins complète de la peau malade décollée lors de l’intervention, qui n’est plus assez vascularisée, ou nécrose d’une greffe de peau. Le traitement est alors celui d’une perte de substance cutanée (le plus souvent par cicatrisation spontanée sous pansements gras, ou parfois par réintervention pour greffe et/ou lambeau),
    1. raideur articulaire définitive d’un doigt,
    1. nécrose totale du doigt par insuffisance artérielle, pouvant conduire à son amputation,
    1. complications chirurgicales non spécifiques, à vrai dire rares dans cette intervention : hématome, infection, lâchage de sutures, paralysie sous garrot pneumatique, etc.

 

Pour le cas de l’aponévrotomie, cette méthode simple mais aveugle comporte un risque important de sectionner les nerfs sensitifs du doigt. D’autre part, elle laisse en place les tissus malades, qui ne sont que sectionnés.

 

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Source : https://fr.wikipedia.org/wiki/Maladie_de_Dupuytren.